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聚焦 | “张氏标准”：难产定义从“开三指”推至“开六指”，有望降低剖宫产率

[2019-01-18]

聚焦 | “张氏标准”：难产定义从“开三指”推至“开六指”，有望降低剖宫产率[2019-01-18]

2018年12月柳叶刀杂志发表了挪威的Stine Bernitz教授团队开展了一项多中心整群随机临床试验，该研究从2014年12月-2017年1月共招募11615名单胎足月的初产妇，主要目的是比较使用新产程和旧产程的两组人群中活跃期（4-10cm）产时剖宫产率的差异。

产妇分娩是一个复杂的过程, 产科医生依赖于对产程是否正常有一个明确的判断来进行管理。美国产科先驱Friedman教授于1952年，根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐述了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，这个曲线在过去的半个多世纪主导了产科管理。

环境与儿童重点实验室张军教授自上世纪90年代末就开始对产程进行研究，发现当今的产程与经典的描述具有很大的差别，并于2002年发表了第一篇相关论文，对旧产程提出了质疑。在后续的10年里，他对产程进行了系列研究，在美国开展了一项纳入超过23万分娩的大规模观察性研究——安全分娩联盟（Consortium on Safe Labor），该研究确立了当今的产妇其产程显著地慢于Friedman曲线，并提出了新的鉴别难产的标准。该项研究结果在2014年被美国妇产科协会和国际母胎医学协会采纳，颠覆了自上世纪50年代以来被全世界广泛使用的Friedman产程标准。同年，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成《新产程标准及处理的专家共识》。

WHO指南意见

2018年，世界卫生组织（WHO）发布了新版的关于产程和分娩管理的意见，认为“孕妇在进入产程后需要被给予更多的时间来充分试产”。这是继20多年前《正常分娩管理实用指南》（《Care in normal birth: a practical guide》）之后，又一部重要的关于安全分娩的技术指南。在这份名为《促进良好分娩体验的产程管理》（《Intrapartum care for a positive childbirthexperience》）的WHO指南意见稿中指出：“允许有一个比较缓慢的产程进展，而不是通过药物或其他医疗干预来加快分娩。”张军教授的系列研究是该指南意见的主要循证依据之一。

此次柳叶刀发表的研究结果中，挪威研究团队尽管并未发现两组人群中产时剖宫产率的差异有统计学意义，但是产时剖宫产率均较该地区以往报道的水平有所下降。同期的杂志评论文章中写到，由于全球各国剖宫产率差距较大，在挪威这样剖宫产率原先已处于较低水平的国家已很难再进一步降低产时剖宫产率，然而在其他一些剖宫产率较高的国家地区，可能通过新产程标准的使用来减少不必要的产时剖宫产。新产程的发现和推广，其目的在于给予妇女更多的试产时间、降低初产妇的产时剖宫产率。张军教授对此表示，通过临床研究来指导临床实践是非常必要的，关注产程进展本身、减少不必要的产科干预，让妇女有更充分的试产时间，在减少产时剖宫产的同时确保母婴安全才是新产程以及WHO新指南推荐的最终目的。

张军教授简介

1988年毕业于复旦大学上海医学院（原上海医科大学），1993年在美国University of North Carolina at Chapel Hill获流行病学博士学位。长期从事生殖、围产流行病学研究，1995年至1997年任教于Mount Sinai School of Medicine，New York；1997年至2011在美国国立卫生研究院（NIH）工作，并于2005年被NIH聘为（终身）资深研究员。曾担任美国生殖医学研究网顾问委员会成员，世界卫生组织生殖健康部顾问，主持“973”，“上海优生儿童队列”，国家自然科学基金重点项目。2011年入职新华医院，担任环境与儿童健康教育部和上海市重点实验室主任。发表或共作过270多篇SCI论文。